Опыт лечения хронического геморроя методом шовного лигирования геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии в амбулаторной практике

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Геморрой - заболевание, занимающее в структуре болезней прямой и ободочной кишки первое место. Среди методов амбулаторного малоинвазивного лечения геморроя наиболее распространенным и радикальным считается лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами. Однако эффективность лечения зависит от стадии заболевания. При II стадии эффективность достигает 91% [2,6], а при лечении III стадии заболевания, снижается до 69-70% [2,3,4,5]. От 10 до 12% пациентов перенесших латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов, нуждаются хирургическом лечении, в связи с рецидивом заболевания [8]. Одним из недостатков метода лигирования внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами, можно считать этапность лечения. Лечение проводится в два и три этапа, а в некоторых случаях требует использования четырех и пяти этапов [1,2,8]. Наличие сопутствующей патологии анального канала (анальная трещина, интрасфинктерный свищ прямой кишки, гипертрофированный анальный сосок), является противопоказанием к малоинвазивному лечению[1,2]. В связи с этим проводится разработка новых методов малоинвазивного лечения геморроя. В 1995г Morinaga предложен метод шовного лигирования дистальных ветвей геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии. Перспективность метода показана работами как зарубежных, так и российских специалистов [2,5,6,7,8]. Работ об использовании метода в амбулаторной практике в лечение хронического геморроя мы не нашли. В связи с этим нами предпринята работа с целью определения возможности амбулаторного использования данного метода

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С октября 2003 по ноябрь 2004 года в Медицинском центре "ОН КЛИНИК" проведено лечение 198 пациентов хроническим геморроем. Среди них было 40 мужчин (80%) 10 (20%), женщин в возрасте от 23 до 74 лет (средний возраст 42,0 ± 9,1). По стадиям заболевания больные распределились следующим образом: 1стадия-3 больных (1,5%), 2 стадия - 58 больных (29,3 %), 3 стадия- 121 больных(61,1 %), 4 стадия - 16 больной (8,1 %). У 34 больных с хроническим геморроем 3 стадии, заболевание сочеталось в 26(13,1%) случаях с хронической анальной трещиной, в 2 (1%) случаях задним интрасфинктерным свищем, а в 6(3%) случаях с выпадающим гипертрофированным анальным соском (Таблица № 1).

Таблица №1 Сочетание геморрои и патологии анального канала (n=198)

Сочетание геморрои и патологии анального канала	Абс.	%
Геморрой	164	82,8
Геморрой - хроническая задняя трещина	26	13,1
Геморрой - интрасфинктерный свищ прямой кишки	2	1,0
Геморрой - гипертрофированный выпадающий анальный сосок	6	3,0
ВСЕГО:	198	100,0

Основными причинами для обращения врачу были выпадение внутренних геморроидальных узлов нуждающихся в ручном вправлении и рецидивирующие кровотечения. (Таблица № 2).

Таблица № 2. Наиболее часто встречающиеся симптомы заболевания (n=198)

Симптомы заболевания	Абс.	%
Выпадение узлов - кровотечение после дефекации	107	54,1
Выпадение узлов - кровотечение после дефекации - боль	60	30,2
Выпадение внутренних геморроидальных узлов	28	14,2
Кровотечение после дефекации	2	1,0
Частые тромбозы наружных узлов	1	0,5
ВСЕГО:	198	100,0

      Длительность заболевания составила от 2 до 25 лет (в среднем 7,0 ±5,15).
      Работа выполнена на аппарате компании A.M.I.® (Австрия). Набор аппаратуры для выполнения этого метода лечения включает в себя - эхо -саундер, являющимся преобразователем ультразвуковых волн в аудио-сигналы. К блоку подключается проктоскоп Moricorn, снабженный ультразвуковым приемным датчиком, за счет чего при обнаружении геморроидальной артерии возникает шум пульсации геморроидальной артерии. Набор инструментария включает с себя длинный иглодержатель, два зажима Бильрот, специальный толкатель для завязывания узлов и ножницы. Для прошивания геморроидальной артерии используется атравматическая нить "Polysorb" или "Dexon" 2/0 длинной 27 мм 5/8 окружности.
      Дооперационное обследование. Всем пациентам производилась ректороманоскопия. Колоноскопия выполнялась у пациентов старше 45 лет или при подозрении на заболевание толстой кишки. Всем пациентам проводились лабораторные исследования Общий и биохимический анализ крови, изучалась свертывающая система крови, определялась группа крови и резус фактор. Проводилась исследование крови на RW, ВИЧ- инфекцию, сывороточные гепатиты В и С. Подготовка к операции. Подготовка толстой кишки проводилась очистительной клизмой за два часа до манипуляции или клизмой двумя тюбиками препарата "Microlax" (Kabi Pharmacia AB).
      Анестезия. За 30- 40 минут до операции проводилась премедицация Кетаролом (1,0 мл) и Супрастином (1,0 мл). С целью малотравматичного введения аноскопа, поскольку его диаметр достаточно большой (2,5-2,8 см.), проводилась обработка перианальной кожи и слизистой анального канала лидокаиновым гелем (Монтавит Гез. М.Б.Х. Австрия) или мазью "Эмла" (Астра Зенека АБ, Содерталье, Швеция). У пациентов с нормальным тонусом мышц наружного сфинктера перед введением аноскопа проводилась перисфинктерная анестезия раствором Маркаина 0,5% -2,0 (Бупивакаин), в точки на 6 3 и 9 часах по условному циферблату. Этим достигалось расслабление мышц наружного сфинктера и нетравматичное введение аноскопа. В тех случаях когда, тонус мышц ослаблен, ограничивались обработкой анального канала анестезирующими мазями. Комбинированные вмешательства, проводились под местной анестезией.
      Предоперационная диагностика дистальных ветвей геморроидальных артерий.
      Для выполнения вмешательства использовалось стандартное положение для литотомии. Перианальная кожа и анальный канал обрабатывались раствором антисептиков("Octenesept"). Головка аноскопа Moricorn смазывалась электропроводящим гелем. Проводилась диагностическая допплерометрия. Наиболее частая локализация артерий выявлена на 1,3,5,7,9,11 часах в позиции для литотомии. Результаты представлены в таблице № 3 и 4. Таким образом, можно представить, что кровоснабжение внутренних геморроидальных узлов осуществляется парными артериями. Узел на 11 часах кровоснабжается артериями на 11 и 1 часе, узел на 7 часах кровоснабжается ветками артерий на 7 и 9 часах, узел на 3 часах имеет ветви на 3 и 5 часах. Наши данные укладываются в результаты полученные Meintjes D (2000).

Таблица №3. Результаты диагностической допплерометрии: число дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии (n=198)

Число дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии	Число больных	%
4 артерии	61	30,8
5 артерий	38	19,2
6 артерий	99	50,0
ВСЕГО:	198	100

Таблица№4 Наиболее частая локализация артерий (n=198)

Локализация артерии по условному циферблату	Абс.	%
1	189	95,5
3	196	99,0
5	130	65,7
7	192	97,0
9	125	63.1
11	194	98,0

      После проведения диагностической допплерометрии проводилось прошивание геморроидальных артерий.
      Методика операции. Операция выполнены в модификация Meintjes D (2000),[10]. Как правило, после введения аноскопа в просвет кишки в лигатурное окно аноскопа начинает пролабировать ткань наиболее крупных внутренних геморроидальных узлов (как правило, узлы на 3 и 7 часах), что в некоторых случаях закрывая просвет аноскопа на 1/2-3/4, в связи с чем, процедура шовного лигирования начиналась с прошивания артерий на 11 и 1 часе, это позволяло снизить кровоток в остальных артериях и прекратить пролабирование ткани в окно аноскопа. Изолированно восьмиобразным швом прошивались артерии, на 11 и 1 точках на 3 и 7 часах единым блоком прошивались артерии на 3-5 и 7-9 часах. Такая процедура позволяет не только блокировать сосудистую ножку внутреннего геморроидального узла, но также и выполнять его пликацию, установив узел в физиологической позиции. После окончания операции анальный канал, и ампула прямой кишки промывалась через просвет аноскопа "Storz" антисептическими растворами, осматривалась линия швов. В анальный канал вводилась мазь Левасин (Левомеколь). Продолжительность вмешательства от 15 до 35 минут с учетом ультразвуковой допплерометрии. В 26 случаях шовное лигирование сочеталось с иссечением анальной трещины, в 6 случаях с иссечением интрасфинктерного свища, в 6 случаях с удалением гипертрофированного выпадающего анального соска. Операции проводились по стандартным методикам. Схема операции представлена в рисунке №1.
      Послеоперационное наблюдение. Регистрировался период пребывания (в часах) пациента в клинике. Фиксировалось время, когда пациенты считали, что они транспортабельны, могли самостоятельно, без посторонней помощи возвратиться домой или уехать на личном автотранспорте. После манипуляции пациенты находились в клинике в среднем от 40 минут до 1 часа после выполнения операции, отпускались домой после контроля гемодинамики. Производилось обследование в раннем послеоперационном периоде (7 и 14 дней) и в сроки (1-3 и 6 месяцев). На 7-8 и 14-15-й день выполнялся наружный осмотр, пальцевое исследование, осмотр области прошивания с использованием детского ректоскопа. Регистрировали осложнения, в частности кровотечении из зоны прошивания, отек перианальной области, подслизистые гематомы. Пациентов опрашивали о сроках возврата к трудовой активности, выраженности болевого синдрома.
      Изменение послеоперационной боли Выраженность болевого синдрома, оценивали по визуально-аналоговой шкале от 0 до 10, где 0 соответствовал отсутствию болей и 10 как самая сильная боль. Фиксировала количество принятых пероральных аналгетиков (Кетарол), на протяжении 4-х послеоперационных дней. Статистический анализ проведен с использованием программы SPSS (11.0). В анализе использован непараметрический тест для независимых выборок (U-тест Манна-Уитни и Z-тест Колмогорова-Смирнова). Результаты представлены в таблице № 5.

Таблица № 5.Выраженность болевого синдрома (по шкале VAS).

День после операции	N	Mean	Std. Deviation	Minimum	Maximum	Asymp. Sig
vas_1дн	198	2,31	0,748	1	5	0,000
vas_2дн	198	1,64	0,823	0	5	0,000
vas_3дн	198	1,17	0,553	0	5	0,000
vas_4дн	198	1,06	0,423	0	5	0,000

Количество принятых таблеток кетарола в 1-й - 4-й день после операции

Количество таблеток принятых в день	N	Mean	Std. Deviation	Minimum	Maximum	Asymp. Sig
1 день после операции	198	1,85	0,847	0	4	0,000
2 день после операции	198	1,18	0,694	0	4	0,000
3 день после операции	198	0,96	0,644	0	4	0,000
4 день после операции	198	0,73	0,582	0	4	0,000

Послеоперационный режим. После выполнения шовного лигирования, пациентам рекомендовали, ограничение физической нагрузки на срок до 2-х недель. Для размягчения каловых масс и предотвращения сильной потуги при дефекации использовании вазелиновое масло по 15- 30 грамм 1-2 раза в день на срок до 3-4-х недель (время, когда шовный материал рассасывается или мигрирует из просвета кишки и заканчивается период рубцевания). Первая дефекация осуществлялась с помощью постановки "встречной клизмы". В течение первых 4-х дней пациенты использовали противовоспалительные свечи (Постеризан, Протоседил). Послеоперационное обезболивание (если это требовалось), осуществлялось таблетированными формами аналгетиков: Keterol (D-r Reddi & Laboratories Ltd). Пациентам, которым проведены сочетанные вмешательства, проводилось стандартное послеоперационное ведение.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Послеоперационные осложнения развились у 11 (5,5%) больных. Характер осложнений представлен в таблице № 6. Послеоперационные кровотечения развились на 8-9 день после операции 4 больных (2%) в одном случае потребовало экстренной госпитализации и выполнения экстренной геморроидэктомии. В 2-х случаях кровотечение остановлено консервативными мероприятиями и обкалыванием кровоточащего участка слизистой вокруг наложенного шва раствором 1: 10 000 адреналина. В 1 случае наложен дополнительный шов. Причиной кровотечения явилось несоблюдение больными рекомендаций после операции (не использовал послабляющие препараты, должный срок). Остальные осложнения купированы консервативными мероприятиями.

Таблица № 6. Характер послеоперационных осложнений

Характер осложнений	Абс.	%
нет осложнений	187	94,4
Послеоперационное кровотечение	4	2,0
о. тромбоз наружного геморроидального узла	4	2,0
межтканевая гематома	1	0,5
гипертермия	1	0,5
о. трещина	1	0,5
ВСЕГО:	198	100,0

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Непосредственно после вмешательства пациенты испытывали чувство незначительного дискомфорта в прямой кишке. Больные наблюдались в клинике на протяжении 40 минут -1 часа, после чего самостоятельно вставали, без посторонней помощи уезжали домой. Болевой синдром в первые дни не превышал 5 баллов, колебался от 1 до 5 баллов, в среднем составлял 2 балла. Последующие дни болезненные ощущения проходили и составляли 1 балла. Результаты представлены в таблице № 7.

Таблица № 7. Выраженность болевого синдрома в 1-й-4-й день после операции.

Болевой синдром по шкале VAS	1-й день после операции		2-й день после операции		3-й день после операции		4-й день после операции
	Aбс.	%	Aбс.	%	Aбс.	%	Aбс.	%
Vas-0	0	0	2	1,0	2	1,0	5	2,5
Vas-1	21	10,6	102	51,5	170	85,9	180	90.9
Vas-2	107	54,0	65	32,8	19	9,6	11	5,6
Vas-3	59	29,8	24	12,1	5	2,5	1	0,5
Vas-4	10	5,1	4	2,0	1	0,5	1	0,5
Vas-5	1	0,5	1	0,5	1	0,5	0	0
ВСЕГО:	198	100	198	100	198	100	198	100
Прием аналгетиков (Кетарол)	1-й день после операции		2-й день после операции		3-й день после операции		4-й день после операции
	Aбс.	%	Aбс.	%	Aбс.	%	Aбс.	%
Без таблеток	2	1,0	26	13,1	40	20,2	64	32,3
1 таблетки в день	73	36,9	117	59,1	130	65,7	125	63,2
2 таблетки в день	85	42,9	50	25,3	25	12,6	8	4,0
3 таблетки в день	29	14,6	4	2,0	2	1,0	1	0,5
4 таблетки в день	9	4,6	1	0,5	1	0,5	0	0
ВСЕГО:	198	100	198	100	198	100	198	100

Аналгетики (кетарол - таблетированная форма) применялись пациентами в течение первых двух - трех суток, не превышал 4 таблеток в день в среднем 1-2 таблетки в день суток. Пациентам, которым проведено сочетанное вмешательство, использовали аналгетики ненаркотического ряда в течение первых 3-4 суток.
Пациенты прослежены в срок до 8 месяцев. Результаты лечения оценивались по ликвидации основных симптомов заболевания: прекращению выпадения геморроидальных узлов, прекращению кровотечения, а так же на основании визуальной картины (прекращение пролапса геморроидальной ткани в анальный канал). Прекращение выпадения геморроидальных узлов пациенты, отмечали после первой самостоятельной дефекации. Ближайшие результаты прослежены у 94 пациентов, отсутствие симптомов отмечено у 87% больных. У 13 % больных с III-IV стадией заболевания отмечались периодические выделения крови и частичный пролапс слизистой. Такое состояние устранялось провидением склеротерапии и инфракрасной коагуляцией ткани геморроидальных узлов. Рецидив симптом заболевания не потребовал геморроидэктомии. У 3-больных оставался небольшой пролапс геморроидальных узлов устраненный склеротерапией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По нашему мнению, прошивание геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии - патогенетически обоснованная и эффективная лечебная процедура. При помощи этой методики удается устранить приток крови к геморроидальным узлам и одновременно зафиксировать геморроидальные узлы на уровне анального канала, что предотвращает их выпадение. Использование метода при амбулаторном лечении хорошо переносится больными, не требует этапности лечения и может сочетаться, с иссечением хронической анальной трещиной и задним интрасфинктерным свищем прямой кишки.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Рисунок №1
СХЕМА ОПЕРАЦИИ ШОВНОГО ЛИГИРОВАНИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПОД КОНТРОЛЕМ ДОППРОМЕТРИИ

I. этап операции- изолированное лигирование артерий на 11 и 1 часе	IIII. этап операции- лигирование артерий на 3 и 5 часах единым блоком
II. этап операции- лигирование артерий на 7 и 9 часах единым блоком	IV Окончательный вид после завершения операции шовного лигирования дистальных ветвей геморроидальных артерий

Дооперационные фотографии

выпадение внутренних геморроидальных узлов на 11 и 7 часах из анального канала

после завершение операции отмечается ретрация внутренних узлов, в области заднего
прохода остается геморроидальная бахромка, которая затем удалена под местной анестезией.